1. Persoonlijke-, medische- , verzekerings- en testament gegevens

Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil


1. Persoonlijke gegevens

Ondergetekende: (vergeet niet elke blad onderaan in te vullen en van handtekening te voorzien)
Voornaam:         .........................................................................................
Famlienaam:      .........................................................................................
Adres:                 ........................................................................................
Plaatsnaam:       ..............................................Postcode:...........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-........................................
Geboorteplaats: .........................................................................................
Geboortedatum: .........................................................................................
Nationaliteit:      ..........................................................................................
Levens/geloofsovertuiging: ........................................................................
Gehuwd met: ..............................................................................................
Geregistreerd partner van: .........................................................................
Samenwonend met: ...................................................................................
Weduwe/weduwnaar van: ..........................................................................
Gescheiden van: ........................................................................................

Medische informatie
Naam huisarts:  ..........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        .........................................................................................
Telefoon             ..........-…...........................................................................

Ik heb een donorcodicil ingevuld: O ja / O nee
Ik heb een hersencodicil O ja / O nee (contact-tel: 020-5665499 of 020-4444330)

2. Persoonlijke uitvaartgegevens

Lid uitvaartvereniging: O ja O nee
Naam Vereniging:......................................................................................
Gewenste uitvaartverzorger (mag een ander zijn dan die van uitvaartvereniging/-verzekering)
Naam                   ........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:............................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-.........................................

Ik heb een uitvaartverzekering O ja   O nee
Soort uitvaartverzekering O Natura / O Kapitaal/Geld / O Deposito
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer:                       : .....................................................................
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer:                      : ......................................................................
Ik heb een overlijdenrisicoverzekering O ja   O nee
Verzekeringsmaatschappij: .......................................................................
Polisnummer:                      : .....................................................................

Er is een testament opgemaakt   O ja   O nee
Notaris                ........................................................................................
Adres                   .......................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:..........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-.......................................

Naam: …………………………………………..   Handtekening …………………………………………..
Plaats: …………………………………………..   Datum: ……-………-………….