1. Persoonlijke-, medische- , verzekerings- en testament gegevens
Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil
1. Persoonlijke gegevens
Ondergetekende: (vergeet niet elke blad onderaan in te vullen en van handtekening te voorzien)
Voornaam: .........................................................................................
Famlienaam: .........................................................................................
Adres: ........................................................................................
Plaatsnaam: ..............................................Postcode:...........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-........................................
Geboorteplaats: .........................................................................................
Geboortedatum: .........................................................................................
Nationaliteit: ..........................................................................................
Levens/geloofsovertuiging: ........................................................................
Gehuwd met: ..............................................................................................
Geregistreerd partner van: .........................................................................
Samenwonend met: ...................................................................................
Weduwe/weduwnaar van: ..........................................................................
Gescheiden van: ........................................................................................
Medische informatie
Naam huisarts: ..........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam .........................................................................................
Telefoon ..........-…...........................................................................
Ik heb een donorcodicil ingevuld: O ja / O nee
Ik heb een hersencodicil O ja / O nee (contact-tel: 020-5665499 of 020-4444330)
2. Persoonlijke uitvaartgegevens
Lid uitvaartvereniging: O ja O nee
Naam Vereniging:......................................................................................
Gewenste uitvaartverzorger (mag een ander zijn dan die van uitvaartvereniging/-verzekering)
Naam ........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:............................
Telefoon ..........-.............................. / 06-.........................................
Ik heb een uitvaartverzekering O ja O nee
Soort uitvaartverzekering O Natura / O Kapitaal/Geld / O Deposito
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer: : .....................................................................
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer: : ......................................................................
Ik heb een overlijdenrisicoverzekering O ja O nee
Verzekeringsmaatschappij: .......................................................................
Polisnummer: : .....................................................................
Er is een testament opgemaakt O ja O nee
Notaris ........................................................................................
Adres .......................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:..........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-.......................................
Naam: ………………………………………….. Handtekening …………………………………………..
Plaats: ………………………………………….. Datum: ……-………-………….
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |