De ondergetekende,

arts te

v e r k l a a r t te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op                                                te

---------------------------------------------------------------------------------

gewoond hebbende te

overleden op                                             te

----------------------------------------------------------------------------------

wonende te

uit wie op te

een zoon/dochter** dood is geboren;

---------------------------------------------------------------------------------

v e r k l a a r t  het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

v e r k l a a r t  er van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden.

(datum)

(ondertekening)


*   Doorhalen wat niet van toepassing is

**   Invullen zoon of dochter

 

Krachtens artikel 6, tweede lid, Wet op de lijkbezorging is het de behandelend arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

Terug naar inhoudsopgave Na een overlijden
Terug naar inhoudsopgave Uitvaartencyclopedie